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来社カウンセリング無料/予約制
来社カウンセリング

無料なので、納得がいくまでじっくりお話し頂けます。
事前に準備をさせて頂きますので、あらかじめご相談内容を簡単にご記入下さい。
ご相談時間 ： 火〜金 / 10：00〜19：00　 土 / 11：00〜17：00
上記時間以外をご希望、又はお急ぎの場合はお電話にてご予約ください。06-6445-8130 / 050-2025-2070
相談上のご注意　以下のご相談はお受けできませんので予めご了承ください。
・ 各校の具体的な留学手続や書類の記入方法など ・ 学生ビザの必要書類やその記入方法などに関して
・ カナダ以外の留学に関して ・ 留学中または海外にお住まいの方からのご相談
・ すでにお客様個人で学校への申込手続を開始されている場合    

 
来社カウンセリング希望日時
第一希望（日月祝休み） 月 日
開始時間 または
第二希望（日月祝休み） 月 日
開始時間 または
お客様情報
お名前 姓　 名　
フリガナ セイ メイ
性別
生年生月 年 月 才
国籍
/その他の場合は具体的な国籍
現住所（都道府県）
職業
学校名 ※学生の方のみ 学校名 / 年（回）在学中
連絡先電話番号 ※市外局番より「-」で区切ってご記入下さい。
メールアドレス
※可能な限り、携帯メール以外のアドレスをご指定下さい。
メールアドレス（確認用）
※同じメールアドレスをもう一度入力してください。
携帯メールアドレス
携帯メールアドレス（確認用）
※同じメールアドレスをもう一度入力してください。
当社をどちらでお知りになりましたか？
ご相談内容について　　※可能な範囲でご記入ください
ご希望のエリア カナダ西部（気候が温暖で過ごしやすい/例：バンクーバー,ビクトリア）
カナダ中部（マイペースでのんびり/例：カルガリー,ウィニペグ）
カナダ東部（日本人が少ない/例：トロント,ハリファックス）
わからない
出発予定時期 年 月頃
まだ決まっていない
留学予定期間
留学目的
※最も当てはまる項目を2つ選択してください		 とにかく語学力を伸ばしたい
海外生活を体験してみたい
たくさんの外国の友達を作って国際交流をしたい
現地企業で働いてみたい
留学後により良い職業に就きたい
留学コース
※当てはまる項目を全て選択してください
語学留学 専門資格 大学進学
社会人向け留学 ワーキングホリデー インターンシップ
チャイルドケア シニア介護福祉 野生動物保護
ボランティア ファームステイ わからない
現在の状況について
※最も当てはまる項目を1つ選択してください
ご予算（万円）
 万円
航空券、保険料、滞在費、食費、授業料等全て含めた合計として
わからない場合は、こちらを目安としてください。
英語レベル　 語学力：

テストスコア
英検 受験日： 年（西暦）
TOEFL 点 受験日： 年（西暦）
TOEIC 点 受験日： 年（西暦）
その他 受験日： 年（西暦）
ビザ種類の予定
留学/海外滞在経験  国名 /期間 ヶ月

学校名/コース内容等
ご相談内容（500字以内）
「お客様を知る」ことから始まりますので、ご相談内容はできるだけ詳しくご記入下さい。
　　

■個人情報の取り扱いについて■
今回ご記入頂くお客様の個人情報は、以下の通りお取扱い致します。
取扱いについての内容をご確認下さい。




ご予約受付後（営業時間外又は日・月曜日、祝日に送信頂いたご予約は、翌営業日の受付となります）、
1営業日以内に予約確認メールと来社アクセスマップを送信いたします。

※ メールが届かない場合は、送信未達の可能性があるため、お手数ですが、 TEL：06-6445-8130もしくは下記までご連絡下さい。
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