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カナダ留学舎での留学手続きのお申し込みは下記よりお願いいたします。
可能な範囲でご入力ください。お申込みいただいた後、1営業日以内に弊社よりメールにてお申込内容を確認させていただきます。
※営業時間後、又は日・月曜日、祝日に頂いたお申し込みは、翌営業日の受付とさせて頂きます。
STEP1

基本情報
お名前 姓　 名　
フリガナ セイ メイ

ローマ字
※パスポートと同じスペル

 姓　 名　
性別
生年月日 年 月 日
年齢 歳
結婚歴
国籍
※その他を選ばれた方は下記に国籍をご記入下さい。
国籍
出生地 日本国内の方　
日本国外の方　 （国名を記入）
現住所 〒

現住所（フリガナ）
手続き期間中に引っ越す予定がある はい いいえ
引っ越し予定がある場合
年 月 日 引っ越し予定
TEL (市外局番より「-」で区切ってご記入下さい）
（「ない」場合は空欄で結構です）
FAX (市外局番より「-」で区切ってご記入下さい）
（「ない」場合は空欄で結構です）
携帯電話 (「-」で区切ってご記入下さい）
（「ない」場合は空欄で結構です）
メールアドレス
携帯メールアドレス
（「ない」場合は空欄で結構です）
ご職業
勤務先等
※お仕事をされている方のみ		 勤務先名

退職予定日
年
最終学歴または
在学学校		 学校名 学科名
卒業 | 在学中 年（回）生
渡航中の連絡先
続柄 続柄 　
お名前 姓　 名　
フリガナ セイ メイ
ローマ字 姓　 名　
渡航中連絡先住所 現住所と同じ
現住所と異なる（異なる場合は下記にご記入ください）
渡航中連絡先住所 〒

渡航中住所（フリガナ）
TEL (市外局番より「-」で区切ってご記入下さい）
FAX (市外局番より「-」で区切ってご記入下さい）
（「ない」場合は空欄で結構です）
パスポートと渡航ビザ
パスポート
※パスポート申請前でもお申し込みいただけます。
パスポートをお持ちの方は有効期限をお知らせ下さい。
パスポート有効期限
年 月 日まで有効
今はわからないので後日連絡する
日本滞在ビザについて
※日本国籍者と日本永住者の方は記入不要です。		 日本滞在ビザ有効期限
年 月 日まで有効
渡航ビザについて
過去海外滞在歴（3ヶ月以上）
その1
 国名：
期間： 年 月から 年 月まで
過去海外滞在歴（3ヶ月以上）
その2
 国名：
期間： 年 月から 年 月まで
　　
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