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一般カウンセリングフォーム

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費用は一切かかりませんのでまずはお気軽にご相談下さい。
お急ぎの場合は直接ご連絡下さい。06-4256-6015

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カナダ留学舎の所在地は
大阪でございます。

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営業時間：火～金／10:00～18:00　土／11:00～17:00

第一希望	月　日　時頃または時頃
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メールカウンセリングの場合: 送信受付後（営業時間外又は日・月曜日、祝日に送信頂いた場合は、翌営業日の受付となります）、 1営業日以内に「回答」をメールにて送信申し上げます。
電話/来社カウンセリングの場合: 送信受付後（営業時間外又は日・月曜日、祝日に送信頂いた場合は、翌営業日の受付となります）、 1営業日以内に「ご予約確認」をメールにて送信申し上げます。

お客様情報

お名前※	（全角かな漢字）
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性別※	男性　女性
生年※	年
国籍※	日本その他
ご住所※
電話番号※	「電話カウンセリング」をご希望の方は、こちらの電話番号にご連絡いたします。（半角英数）
E-mail※ PC、携帯いずれかのメールアドレスを入力してください。	「メールカウンセリング」ご希望の方は必ずPCのアドレスを入力してください。【重要！】Hotmail、Yahoo!メール、 Gmailのアドレスのご利用は極力お控えください。カナダ留学舎からのメールが未達になる可能性が高くなります。万一、上記メールをご利用のお客様は、カナダ留学舎からのメールが受信トレイにない場合、まずは迷惑メールフォルダをご確認下さい。迷惑メールフォルダにもメールがない場合には恐れ入りますが弊社までご連絡いただきますようお願い致します。（半角英数） PC 携帯例）name@domain.com
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職業名※
学校名 ※学生の方は必ずご記入ください	学校名年生

ご相談内容

ご希望のプログラム
（2つまで）※

第一希望　第二希望

ご希望の学校※

興味のある学校・プログラムが既にある
	学校名
	プログラム
まだわからない

ご希望の渡航ビザ※

就学ビザ（6ヶ月以上しっかり学びたい場合はこちら）
ワーホリビザ（最長1年滞在可/学校は6ヵ月まで通えます）
ワーホリビザ申請済の方はチェック
観光ビザ（最長6ヵ月滞在可/パスポートのみで大丈夫）

ご希望の渡航先※

ご希望の渡航時期

年月頃
まだ決まっていない

ご希望の滞在期間※

準備資金※

万円
わからない場合はこちらを目安にして下さい

カナダに行きたいと思った
きっかけ（2つまで）※

語学力を向上させたい	カナダで働きたい
帰国後により良い仕事に就きたい	外国の文化に触れたい
世界中に友達を作りたい	カナダで生活してみたい
カナダに永住したい	ゆっくり休みたい
その他

ウェブサイトご利用状況※

現在の状況について※

英語レベル※

テストスコア

英検	級　受験年：年（西暦）
TOEFL	点　受験年：年（西暦）
TOEIC	点　受験年：年（西暦）
その他	受験年：年（西暦）

留学経験※

なし
あり

国名	期間週間
プログラム内容

到達目標について※

語学力はどの程度まで向上させたいですか？
わからない場合はこちらを目安にして下さい。

最低でもTOEIC 点以上
結果として上がればそれでいい
特に考えていない

帰国後について※

そこまで考えていない
具体的になりたい理想像、就きたい職業がある
（下記にご記入いただきましたら、それを考慮したカウンセリングが可能です。）

ご相談内容※

最適なアドバイスを得るには

情報が乏しいと一般論をお伝えするにとどまり、カウンセリングの本来の意味がなくなる可能性があります。医者と同じで、カウンセリングの基本はまずはお客様を知ることになります。現在の状況、ご希望、心配に思っていることなど何でも結構ですのでお知らせ下さいませ。
守秘義務のもと、こちらのカウンセラーがきちんとお答えします。

簡単なアンケート

どのように当社をお知りになりましたか？※	yahooから googleから msnからその他検索サイト　サイト名個人サイト・ブログ友人・知人学校の先生雑誌・新聞チラシ・ポスター
何故カナダ留学舎に相談しようと思いましたか？（複数選択可）※	サイトが見やすかったからカナダ専門なので信頼できそうだったから日本とカナダにオフィスがあるから特に理由はないその他
他社でも相談をされていますか？※	いいえはい　社くらい

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- 法律により開示が要求される場合
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