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只今、大変お問い合わせが集中しているために、お見積り・新規カウンセリングは承っておりません。
なお、大学生様に限りご在籍大学様からご紹介された方は、お電話(TEL:06-4256-6015)いただき、ご在籍の大学名をお伝えいただきましたらご予約が可能です。
ご迷惑をお掛け致しますが、何卒ご理解いただきますようお願い申し上げます。

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現在の状況※	大学短大専門学校高校（進学希望）
お名前※	（全角かな漢字）
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性別※	男性女性
学校名	大学短大大学院専門学校年生
生誕年（西暦）※	年
国籍※	日本韓国その他国名：
都道府県※
電話番号
E-mail※	@ 【重要！】 PDFファイルをご覧になれるメールアドレスをご記入ください。また、Hotmail、Yahoo!メール、 Gmailのアドレスをご利用のお客様は、カナダ留学舎・ワイルドローバーからのお見積もりメールが受信トレイにない場合、まずは迷惑メールフォルダをご確認下さい。迷惑メールフォルダにもメールがない場合には恐れ入りますが弊社までご連絡いただきますようお願い致します。
E-mail （確認用）※	@

お見積り内容

	1校目	2校目※1校目修了後、次の通学希望校がある場合はご入力下さい。
学校名※	1校目	2校目
キャンパス所在地※	1校目	2校目
プログラム名※例）Intensive ESL	1校目	2校目
授業時間数※※近いものを選択して下さい。	1校目週時間程度	2校目週時間程度
受講期間※現在4週間未満のお手続きは行っておりません。予めご了承ください。	1校目週間	2校目週間

渡航時期の予定※	ありまだ決まってないありを選択した方年月日
滞在形態※	ホームステイの食事回数については選べない場合もあります。学生寮は学校や都市によって手配できない場合があります。
現地サポート※	要不要 ※バンクーバー市内又はトロント市内に限ります現地サポート内容の詳細はこちら
ビザの種類※	就学ビザ（6ヶ月以上しっかり学びたい場合はこちら）ワーホリビザ（最長1年滞在可/学校は6ヵ月まで通えます）※日本国籍のみ観光ビザ（最長6ヶ月滞在可／パスポートのみでの渡航）
英語レベル※
ラストスコア	英検：級 TOEFL：点 TOEIC：点 IELTS：点その他：
ご相談内容※	今回は見積もりだけでよい追加で伝えたいこと、相談がありますご相談内容を下記にご記入ください。最適なアドバイスを得るには情報が乏しいと一般論をお伝えするにとどまり、カウンセリングの本来の意味がなくなる可能性があります。医者と同じで、カウンセリングの基本はまずはお客様を知ることになります。現在の状況、ご希望、心配に思っていることなど何でも結構ですのでお知らせ下さいませ。守秘義務のもと、こちらのカウンセラーがきちんとお答えします。

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・法律により開示が要求される場合
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お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。
尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。
[4．]　開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。

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〒553-0003 大阪市福島区福島4-1-67　La Primera2A
カナダ留学舎・ワイルドローバー
電話：06-4256-6015

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