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カナダ留学舎・ワイルドローバーでの留学手続きのお申込みは下記よりお願い致します。(申込可能な国籍は[日本][韓国]です。なお、ワーホリビザのサポートは[日本]のみです)

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送信いただいた後、1営業日以内にメールにてお申込内容を確認させていただきますのでご安心下さい。
営業時間後、又は日・月曜日、祝日に送信いただいた場合は、翌営業日の受付とさせて頂きます。
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パスポートとビザ

パスポート
パスポート有効期限 まで有効
カナダ渡航ビザ

海外滞在歴(6ヶ月以上)
※就学ビザ、ワーキングホリデービザのお客様のみ

  • 国名1:
期間:
  • 国名2:
期間:

結婚歴
※就学ビザのお客様のみ

お申込みプログラム内容

お見積もりNo(日付) お見積もり書の右上の番号をご記入ください。
  • お見積もりNo: (半角英数)
  • お見積もりNo: (半角英数)
その他お知らせ事項
お見積りと異なる部分がある場合は、こちらにご記入下さい。
例)プログラム開始日を3/5に変更するetc…

現在の英語力

読み、書きについて
聞く、話すについて

滞在形態について

滞在形態
※学生寮(Student House)がない場合や、満室の場合はホームスティになります。
ホームスティと学生寮の両方をお申し込みの場合は最初に宿泊する方をご記入ください。
次の滞在方法については下記の宿泊追加記入欄へご記入ください。
宿泊希望開始日※自己手配の場合は入国予定日をお知らせ下さい。

  チェックイン

※通常は学校開始日の2日前(土曜または日曜)になります。
申込宿泊期間ホームステイと学生寮をご希望のお客様のみ

週間お申込プログラム期間と異なる場合はこちらにご記入下さい6ヶ月以上の長期留学の場合、滞在形態は途中で変更する可能性があります。
その為特にホームステイの場合は8週間から12週間のお申込をなさるお客様が多いです。
空港出迎え※ ご到着時のみ
※現地サポートをお申込の場合は、空港出迎えがサービスに含まれます。
「依頼する」にチェックしてください。
現地サポート詳細はこちら
宿泊追加記入欄宿泊先に関して上記以外にご要望がある場合はこちらにご記入下さい。

ホームステイをご希望の方は下記リクエストフォームもご記入ください。

1日の食事回数
※食事回数が選択できない学校もございますので、その場合は学校規定の食事回数になります。
ホームステイ先への要望
  • 該当するものにチェック、もしくはご記入ください。ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。
  • タバコを吸いますか?
    カナダは殆どの家庭が禁煙です。喫煙は必ず屋外でお願いします。
  • アレルギーはありますか?

    「はい」の方:

  • 持病はありますか?

    「はい」の方:

  • 食べられないものはありますか?

    「はい」の方:

  • ペットがいてもよいですか?

    「はい」の方:

    カナダはペットを飼っている家庭が多いため、ご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。
    なお、動物のアレルギーをお持ちの場合は該当動物のいない家庭を手配いたしますので、ご安心ください。
  • 子供について当てはまる項目をチェックして下さい。 (複数回答可)
趣味をお知らせください
その他ホームステイに関する
ご要望等

※ホームステイについての重要確認事項
ご確認いただき、ご同意いただけましたら□にチェックを入れてください

現地サポートについて

現地サポートを申込みますか?※バンクーバー/トロントのみ詳細はこちら

簡単なアンケート

カナダ留学舎へのお申込み理由は?(複数選択可)

お申込の前に必ず「サービス約款」及び下記の「同意書」「個人情報の取扱について」をお読み下さい。

同意書

プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、カナダ留学舎(株式会社ワイルドローバー)、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為(手術を含む医療行為など)にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。またその場合、カナダ留学舎(株式会社ワイルドローバー)、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。また、参加者が日本・カナダの法律、プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。

個人情報の取り扱いについて

  • [1.]  ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、
    以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。
    ・ご本人が事前に承諾された場合
    ・法律により開示が要求される場合
  • [2.]  ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、
    ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。
  • [3.]  お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、
    お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。
    尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。
  • [4.] 開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。

個人情報に関するお問い合わせ:
〒553-0003 大阪市福島区福島4-1-67 La Primera2A
カナダ留学舎
電話:06-4256-6015

最終確認

プログラム参加者の
同意確認

私、 (ご署名)は、

本プログラム参加にあたり、利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について)を確認し、
これを理解し同意した上で申込みます。

上記同意日:
保護者様の同意確認※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

私、 (ご署名)は、

(プログラム参加者の氏名)が、

利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について)を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。

上記同意日: