お申込みフォーム｜カナダ留学舎(学校手続無料)

お手続き中にご連絡をする場合がありますので、お持ちの場合は必ずお知らせください。

渡航中の日本国内連絡先

お名前※	（全角かな漢字）
フリガナ※	（全角カナ）
ローマ字※ ※パスポートと同じスペル	（半角英数）
性別※	男性女性
生年月日※	年　月　日
年齢※	歳
国籍※	日本その他　国籍名:
出生地※	日本日本国外　国名:
現住所※	〒－半角数字フリガナ（全角カナ）
ご職業※
勤務先等	勤務先名: 退職予定日: 年　月
出発前に引越予定はありますか？	ない　ある引っ越し予定がある場合：年　月
最終学歴または在学学校	学校名: 　学科名: 卒業　在学中　年（回）生

E-mail（PC）※	（半角英数）例）name@domain.com
E-mail（携帯）任意でご入力ください。	（半角英数）例）name@domain.com
電話番号	（半角英数）
FAX番号	（半角英数）
携帯電話番号	（半角英数）

お名前※	（全角かな漢字）
フリガナ※	（全角カナ）
ローマ字※ ※パスポートと同じスペル	（半角英数）
ご本人様との関係	（全角かな漢字）

渡航中の連絡先	上に同じ　異なる

▼渡航中の連絡先が現住所と異なる場合は、以下必ずご記入ください。

渡航中連絡先住所※	〒－半角数字フリガナ（全角カナ）
渡航中連絡先電話番号※	（半角英数）
FAX番号	（半角英数）
携帯電話番号	（半角英数）

パスポートとビザ

お申込みプログラム内容

（1）見積もりと同じ場合

（2）見積もりと異なる場合

複数校お申し込みの方は2校目まで下記にご記入いただき、3校目以降は下記「申込プログラム追加記入欄」へご記入下さい。

現在の英語力

滞在形態について

ホームステイをご希望の方は下記リクエストフォームもご記入ください。

現地サポートについて

パスポート※	※パスポート申請前でもお申し込み可能です。
パスポート有効期限	年月日まで有効今はわからないので後日連絡する
日本滞在ビザ有効期限 ※日本国籍者と日本永住者は入力不要です	年月日まで有効
カナダ渡航ビザ※
海外渡航歴（6ヶ月以上） ※就学ビザのお客様のみ	国名: 期間: 年月から年月まで国名: 期間: 年月から年月まで
結婚歴 ※就学ビザのお客様のみ

「見積もり」と同じですか？※	見積もりと同じ→（1）へ見積もりと異なる→（2）へ

見積もりNo（日付）「プログラム開始日」のみ見積りと異なる場合は、下記の「その他お知らせ事項」にご記入下さい。	プログラム1 見積もりNo: （半角英数）または年月　日付のお見積りプログラム2 見積もりNo: （半角英数）または年月　日付のお見積りプログラム3 見積もりNo: （半角英数）または年月　日付のお見積り
その他お知らせ事項

学校名1
都市名	1:	2:	3:
受講プログラム名	1:	2:	3:
授業時間数	週時間	週時間	週時間
プログラム開始日 ※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。	年月日	年月日	年月日
受講期間	週間	週間	週間

学校名2
都市名	1:	2:	3:
受講プログラム名	1:	2:	3:
授業時間数	週時間	週時間	週時間
プログラム開始日 ※ご記入の開始日がプログラム開始日と異なる場合は最も近い開始日となります。	年月日	年月日	年月日
受講期間	週間	週間	週間

申込プログラム追加記入欄

滞在形態※	※学生寮がない場合や、満室の場合はホームスティになります。ホームスティと学生寮の両方をお申し込みの場合は最初に宿泊する方をご記入ください。次の滞在方法については下記の宿泊追加記入欄へご記入ください。
宿泊希望開始日 ※自己手配の場合は入国予定日をお知らせ下さい。	年月日チェックイン ※通常は学校開始日の2日前になります。
申込宿泊期間 ※ホームステイと学生寮をご希望のお客様のみ	プログラム全期間（学校開始日の2日前から学校終了日の翌日まで）週間（お申込プログラム期間と異なる場合はこちらにご記入下さい） ※6ヶ月以上の長期留学の場合、滞在形態は途中で変更する可能性があります。その為特にホームステイの場合は8週間から12週間のお申込をなさるお客様が多いです。
空港出迎え※	依頼する依頼しない ※現地サポートをお申込の場合は、空港出迎えがサービスに含まれます。「依頼する」にチェックしてください。現地サポート詳細はこちら
宿泊追加記入欄 ※宿泊先に関して上記以外にご要望がある場合はこちらにご記入下さい。

現地サポートを申込みますか？※ 詳細はこちら	申込む申込まない

現地サポートの種類	サポート種類：サポート都市：サポート期間（ビクトリアのベーシックサポートの場合のみ）： ※ビクトリアのベーシックサポートのみ期間によってサポート料金が異なります。 2都市に渡ってのサポートをご希望の場合には別途ご相談下さい。

簡単なアンケート

カナダ留学舎へのお申込みの理由は？（複数選択可）	対応がよかったからリーズナブルだったから情報が豊富だったから実績を見て特になし
他社でも相談をしましたか？	はいいいえ「はい」の場合社名1：社名2：社名3：

お申込の前に必ず「サービス約款」及び下記の「同意書」「個人情報の取扱について」をお読み下さい。

同意書

プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、カナダ留学舎（株式会社ワイルドローバー）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。またその場合、カナダ留学舎（株式会社ワイルドローバー）、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。また、参加者が日本・カナダの法律、プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。

個人情報の取り扱いについて

ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。
- ご本人が事前に承諾された場合
- 法律により開示が要求される場合
ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。
お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。
開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社まで、お電話またはメールでご連絡ください。

個人情報に関するお問い合わせ：
〒553-0003 大阪市福島区福島4-1-67プリメラビル5C
株式会社ワイルドローバー
電話：06-6445-8130

カナダ留学舎へのお申込みの理由は？（複数選択可）	対応がよかったからリーズナブルだったから情報が豊富だったから実績を見て特になし
他社でも相談をしましたか？	はいいいえ「はい」の場合社名1：社名2：社名3：

プログラム参加者の同意確認※	私、（ご署名）は、本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。上記同意日：年月日
保護者様の同意確認 ※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。	私、（保護者様ご署名）は、（プログラム参加者の氏名）が本プログラム参加にあたり、利用条件（サービス約款、同意書、個人情報の取扱について）を確認し、これを理解し同意した上で申込みます。上記同意日：年月日

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